В (укажите наименование суда, в который подается заявление)
 
Истец/представитель истца: (укажите Ф.И.О.,
 место жительства, могут быть указаны иные сведения: номера телефонов, факсов, адреса
электронной почты)
 
Ответчик: (укажите наименование ответчика, место нахождения, могут быть указаны иные сведения: номера телефонов, факсов, адреса электронной почты)

Цена иска: (сумма в рублях)

Исковое заявление

С __ ________ 20__ года по __ _______ 20_ года я работал (работала) в ___________________________ (укажите полное наименование работодателя или его организационно правовую форму) в должности ______________________ (укажите должность). Копия трудового договора № ___ (укажите реквизиты договора – при его наличии)  от __ ________ 20__ года, копия трудовой книжки, приказа о назначении на должность и приказа об увольнении прилагаются.
Приказом от … (укажите реквизиты) я уволен(-а) с … (укажите дату). Расчёт при увольнении до настоящего времени не получил(-а).
Мое письменное заявление от __ _______ 20__ г. о выплате расчета ответчиком удовлетворено не было. До настоящего момента задолженность в размере … руб. (указать сумму) по выплате расчета при увольнении … (указать дату) мне не выплачена. Моральный вред не компенсирован.
В соответствии с частью 4 статьи 84.1 ТК РФ в день прекращения трудового договора работодатель обязан выдать работнику трудовую книжку и произвести с ним расчет в соответствии со статьей 140 настоящего Кодекса.
Согласно ст. 140 ТК РФ при прекращении трудового договора выплата всех сумм, причитающихся работнику от работодателя, производится в день увольнения работника. Если работник в день увольнения не работал, то соответствующие суммы должны быть выплачены не позднее следующего дня после предъявления уволенным работником требования о расчете.
В случае спора о размерах сумм, причитающихся работнику при увольнении, работодатель обязан в указанный в настоящей статье срок выплатить неоспариваемую им сумму.
На основании изложенного и в соответствии со статьями 84.1, 140, 236, 237, 391, 392 Трудового кодекса Российской Федерации, руководствуясь положениями статей 22, 24, 98, 131, 132, 226 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, 

ПРОШУ:
1. Признать незаконным бездействие ответчика по выплате мне расчета в связи с увольнением в соответствии с моим заявлением от … (указать дату).
2. Взыскать с ответчика задолженность в размере … руб. (указать сумму) по выплате расчета при увольнении … (указать дату).
3. Взыскать с ответчика … (указать сумму в рублях) в качестве процентов (денежной компенсации) из расчёта одной сто пятидесятой действующей ключевой ставки Центрального банка Российской Федерации от не выплаченных в срок сумм пособия по беременности и родам за каждый день задержки начиная со следующего дня после установленного срока выплаты по день фактического расчета включительно.
4. Взыскать с ответчика (указать сумму в рублях) в счёт компенсации причинённого мне морального вреда.
5. Взыскать с ответчика мои судебные издержки в размере (указать сумму). 
6. Взыскать с ответчика в доход Федерального бюджета государственную пошлину в размере, рассчитанном в соответствии с пп. 2 п. 1 ст. 333.19 НК РФ, от уплаты которой истец при подаче иска был освобождён в соответствии с пп. 1 п. 1 ст. 333.36 НК РФ.
7. Вынести в адрес Государственной инспекции труда (указать регион) частное определение, поставив вопрос о привлечении ответчика к установленной законом ответственности за нарушение трудового законодательства. 

От уплаты государственной пошлины освобождён(-а) (пп. 1 п. 1 ст. 333.36 НК РФ).

При подготовке к судебному разбирательству прошу истребовать у ответчика в копиях:
- приказ о моём увольнении (укажите реквизиты);
- табель учёта моего рабочего времени за (укажите период);
- документы, подтверждающие перечисление мне расчета по заработной плате.

Приложения (приложите к исковому заявлению все имеющиеся документы по вашему делу, перечислив их и кратко описав):
1. Копия искового заявления на ___ листах в ___ экземплярах (укажите количество листов искового заявления, число копий по количеству ответчиков и третьих лиц). 
2. Копия трудового договора  от  _ _______ 20__ года №__ на __ листах (укажите количество листов договора, число копий по количеству  ответчиков и третьих лиц в случае отсутствия у них указанного документа).
3. Копия трудовой книжки на __ листах в ____ экземплярах (укажите количество листов трудовой книжки, число копий по количеству  ответчиков и третьих лиц в случае отсутствия у них указанного документа).
4. Копия приказа о назначении на должность на ___ листах в ___ экземплярах (укажите количество листов, число копий по количеству  ответчиков и третьих лиц в случае отсутствия у них указанного документа).
5. Копия приказа об увольнении на __ (укажите количество листов) листах в 1 экземпляре.
6. Копия заявления от … (укажите дату) с требованием о выплате расчета на __ (укажите количество листов) листах в 1 экземпляре.
7. Расчёт суммы задолженности по выплате расчёта при увольнении.
8. Расчёт суммы компенсации за задержку выплаты расчёта при увольнении.
9. Расчёт суммы в счёт компенсации морального вреда.
10. Расчёт судебных издержек.
11. Документы, подтверждающие обстоятельства, на которых истец основывает свои требования, копии этих документов для ответчиков и третьих лиц, если копии у них отсутствуют.
12. Доверенность или иной документ, удостоверяющий полномочия представителя истца.

«___» __________  20__ года         

Истец/представитель истца (при наличии у него полномочий на подписание заявления и предъявление его в суд):______________________(Ф.И.О. и подпись)