В [наименование суда, в который подается заявление]

Истец: [Ф. И. О.]
место жительства: [вписать нужное]
телефон: [вписать нужное]
e-mail: [адреса электронной почты истца]

если заявление подается представителем:
Представитель истца: [наименование представителя]
адрес: [вписать нужное]
телефон: [вписать нужное]
адрес электронной почты: [вписать нужное]

Ответчик: [наименование ответчика]
адрес: [вписать нужное]
ИНН (если известен): [вписать нужное]
ОГРН (если известен): [вписать нужное]
телефон: [вписать нужное]
адрес электронной почты: [вписать нужное]

Госпошлина: не облагается ст.393 ТК РФ, 
пп.1 п.1 ст.333.36 Налогового кодекса Российской Федерации

Исковое заявление
о взыскании ________________, а также денежной компенсации за нарушение работодателем срока их выплаты, возмещении морального вреда

[Число, месяц, год] я был принят на работу в [полное наименование работодателя] на должность [наименование должности].

Текст со всеми ссылками на закон, на ЛНА работодателя, описание ситуации.

Кроме того, в соответствии со ст. 236 ТК РФ при нарушении срока выплаты суммы, причитающейся работнику при увольнении, работодатель обязан выплатить ее с уплатой процентов (денежной компенсации) в размере не ниже одной сто пятидесятой действующей в это время ключевой ставки Центрального банка Российской Федерации от не выплаченной в срок суммы за каждый день задержки, начиная со следующего дня после установленного срока выплаты по день фактического расчета включительно.

В соответствии с прилагаемым расчетом размер компенсации составляет [сумма цифрами и прописью] рублей.

С учетом разъяснений Пленума Верховного Суда РФ №2 от 17.03.2004 г. пункт 63:  Размер компенсации морального вреда определяется судом исходя из конкретных обстоятельств каждого дела с учетом объема и характера, причиненных работнику нравственных или физических страданий, степени вины работодателя, иных заслуживающих внимания обстоятельств, а также требований разумности и справедливости,  учитывая, что Трудовой кодекс РФ  не содержит каких-либо ограничений для компенсации морального вреда и в иных случаях нарушения трудовых прав работников, суд в силу статей 21 (абзац четырнадцатый части первой) и 237 Трудового кодекса РФ вправе удовлетворить требование работника о компенсации морального вреда, причиненного ему любыми неправомерными действиями или бездействием работодателя, учитывая обстоятельства данного дела, характер нарушения моих трудовых прав, как работника, учитывая поведение работодателя. Исходя из требований справедливости и разумности, определяю размер компенсации морального вреда в размере [сумма цифрами и прописью] рублей.

Ходатайствую о предоставлении Ответчиком оригиналов документов, указанных в приложении к Исковому заявлению, которые находятся в распоряжении Ответчика.

Исходя из вышеизложенного и, руководствуясь ст.ст. __________________ ТК РФ, ст. ст. 131, 132 ГПК РФ,
прошу:

1. Взыскать с Ответчика ___________________ в размере [сумма цифрами и прописью] рублей.
2. Взыскать с Ответчика денежную компенсацию за нарушение срока выплаты сумм, причитающихся при увольнении, в размере [сумма цифрами и прописью] рублей.
3. Взыскать с Ответчика моральный вред в размере [сумма цифрами и прописью] рублей.

Приложение:

1) доверенность, удостоверяющая полномочия представителя истца;
2) документы, подтверждающие выполнение обязательного досудебного порядка урегулирования спора, если такой порядок установлен федеральным законом;
3) документы, подтверждающие обстоятельства, на которых истец основывает свои требования;
4) расчет взыскиваемой денежной суммы;
5) уведомление о вручении или иные документы, подтверждающие направление другим лицам, участвующим в деле, копий искового заявления и приложенных к нему документов;
6) документы, подтверждающие совершение стороной (сторонами) действий, направленных на примирение, если такие действия предпринимались и соответствующие документы имеются.

[подпись, инициалы, фамилия]

[число, месяц, год]