Примерная форма заявления застрахованного лица о замене расчетного периода (подготовлено экспертами компании "Гарант")
ГАРАНТ:
 Настоящая форма разработана в соответствии с положениями ст. 14 Федерального закона РФ от 29 декабря 2006 года N 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством".
 
Директору [наименование организации]
[Ф. И. О. директора]

От [должность, Ф. И. О. работника]

Заявление застрахованного лица о замене расчетного периода

В соответствии с правом на замену расчетного периода, установленным пунктом 1 статьи 14 Федерального закона РФ от 29 декабря 2006 года N 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством", прошу в целях расчета среднего заработка для начисления пособий [по временной нетрудоспособности, по беременности и родам, ежемесячное пособие по уходу за ребенком] применять расчетный период [указать календарные годы].

[подпись] [инициалы, фамилия]

[число, месяц, год]